Procalcitonine

Réduisez l’incertitude diagnostique en dosant la procalcitonine (PCT)

Insuffisance cardiaque aigüe : antibiothérapie nécessaire ?

Marqueur biologique le plus spécifique de l'infection bactérienne, la PCT se présente actuellement comme un outil d’aide au contrôle et à l’orientation de la stratégie anti-infectieuse de plus en plus reconnu. A l’heure ou les principaux acteurs de la sante (ECDC, l’OMS et l’ANSM) rappellent l’importance du bon usage des antibiotiques(réf. ), une stratégie antibiotique guidée par un dosage sanguin de PCT présente des perspectives prometteuses, associant innocuité et l'impact sur la réduction de l’exposition aux antibiotiques chez des patients suspects d’Infection Respiratoire Basse (IRB) ou de sepsis. C’est sur ce constat que 18 experts indépendants du sepsis, sous la présidence du Pr. Brun Buisson, ont publié sur le rôle des biomarqueurs utiles dans la gestion de l’antibiothérapie d’une infection bactérienne aigüe, et recommandent l’utilisation en pratique clinique du dosage de la PCT, à l’initiation comme dans l’arrêt du traitement antibiotique.

Des travaux récents démontrent l’apport de ce biomarqueur chez les patients souffrant d’Insuffisance Cardiaque Aiguë (ICA), pour lesquels le diagnostic étiologique d’une dyspnée reste délicat : « L’insuffisance cardiaque aiguë ne risque t’elle pas de masquer les signes auscultatoires et radiologiques d’une infection pulmonaire ? La réciproque est probablement tout aussi vraie. Qui n’a jamais vu la coexistence d’une infection pulmonaire et d’une décompensation cardiaque ? » (réf. ).

En effet, le diagnostic différentiel d’insuffisance cardiaque versus IRB reste à ce jour un véritable challenge :

  • L’infection pulmonaire est la cause de 18% des hospitalisations chez l’ICA (réf. )
  • La pneumonie est un facteur indépendant associé à la sur-mortalité hospitalière du patient IC (Odds Ratio 1.60)(réf. )
  • Une pneumonie associée à une insuffisance cardiaque pré-existante agrave le pronostique vital (24% vs 14% de mortalité)(réf. )

Sur une cohorte de 1641 patients souffrant de dyspnée aiguë, Maisel et al. ont démontré que l’utilisation de la PCT dès l’admission aux urgences permet de réduire de 82% l’incertitude diagnostique d’une pneumonie (PAC) chez les patients les plus incertains (réf. ).

Réduction de l’incertitude diagnostique de PAC chez les patients admis aux urgences pour dyspnée aiguë présentant un risque intermédiaire de pneumonie

Parmi ces patients, 568 (33%) souffraient d’ICA : ceux dont la concentration de PCT était élevée (> 0.21µg/L) présentaient un mauvais pronostic si une ATB n’était pas administrée (n=113). A l’inverse, ceux dont le taux initiale de PCT était faible (< 0.05 µg/L) présentaient un meilleur taux de survie lorsqu’ils ne recevaient pas d’ATB (réf. ).

Probabilité de survie chez les patients insuffisants cardiaques présentant une PCT élevée (> 0.21µg/L)

Une seconde étude interventionnelle récente, incluant 1359 patients admis aux urgences, apporte une nouvelle pierre à l’édifice(réf. ) : Sur 233 patients insuffisants cardiaques chroniques présentant des symptômes respiratoires, le recours au dosage de la PCT permet de réduire l’exposition à l’antibiothérapie et les effets secondaires associés par rapport au groupe témoin.

Durée de l’antibiothérapie et effets indésirables dans les groupes PCT et témoin de patients en IC se présentant au service des urgences hospitalières avec des symptômes respiratoires et une suspicion d’infection respiratoire (n=233)(réf. )

Chez les patients à faible probabilité d'infection (PCT < 0.25µg/L) (n=110), l'utilisation d'une stratégie antibiotique guidée par le dosage de la PCT a permis de réduire :

  • -43% de l'exposition aux antibiotiques (3.7±4.0 jrs vs. 6.5±4.4 jrs, diff.−2.8 jours [IC95% −4.4 à −1.2], p < 0.01),
  • -80% des complications sévères (4% vs. 20% ; p < 0.01), par rapport à un groupe contrôle (n=60).

L’apport d’un dosage de PCT pour réduire l’exposition aux antibiotiques se justifie d’autant plus que, chez la majorité des patients présentant une PCT faible, les signes clinico-biologiques usuels sont évocateurs d’infection, quelque soit le bras de randomisation.

Caractéristiques clinico-biologiques du sous groupe de patients insuffisants cardiaques présentant une PCT faible (<0.25 μg/L) –étude randomisée ProHOSP- (n = 110)(réf. ).

Chez les patients les plus à risque d'être infecté (PCT ≥ 0.25 μg/L) (n=123), l'utilisation d'une PCT pour guider la stratégie antibiotique a permis l’arrêt plus précoce du traitement antibiotique (8.1 ± 4.6 jrs vs 10.3 ± 5.6 jrs[IC95% −2.2 (−4.0 to −0.3)], p = 0.02), sans différence dans les taux de complication.

La PCT facilite et améliore le diagnostic d’une pneumonie concomitante chez les patients en insuffisance cardiaque aigüe.

En conclusion, la PCT se présente comme un outil d’aide à la décision thérapeutique utile au cardiologue dans la juste prescription des antibiotiques :

  • par l’identification précoce du patient insuffisant cardiaque nécessitant une ATB immédiate,
  • en limitant l’exposition aux antibiotiques et effets délétères associés,
  • conditionnant l’évolution du patient insuffisant cardiaque (probabilité de survie).

En pratique : Rôle des biomarqueurs (PCT couplée aux peptides natriurétiques) dans la prise en charge du patient insuffisant cardiaque (réf. ) :

Une PCT faible permet d’éliminer l’infection et d’éviter une antibiothérapie inutile :

PCT - Contextes spécifiques d'interprétation

PCT - Application mobile iPCT

Le dosage de PCT ne se substitue pas à un examen clinique attentif. Les valeurs de référence présentées ici sont données à titre indicatif. L’interprétation du dosage de PCT doit être confrontée aux critères cliniques et biologiques. En cas de forte suspicion clinique et une PCT initiale faible, contrôler le dosage à 12 heures.

Dernière mise à jour : 3 Octobre 2016
  1. «pas de traitement empirique sans avoir de cible parfaitement identifiable» ; «arrêt des traitements inutiles et/ou trop prolongés», J.Carlet, plan de préservation de l’efficacité des antibiotiques 2011-2016

  2. Un marqueur d’infection pour aider les cliniciens à prendre en charge les patients suspects d’insuffisance cardiaque, C.Meune, e journal faxé du cardiologue (CNCF), 09/01/2014

  3. Nieminen et al., EHJ 2006; 27: 2725-36

  4. Fonarow et al., Arch Intern Med 2008; 168: 847-54

  5. Schuetz et al., JAMA 2009, 302: 1059-66

  6. Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. Maisel et al. Eur J Heart Fail. 2012;14(3):278-286.

  7. Excluding infection through PCT testing improves outcomes of congestive heart failure patients presenting with acute respiratory symptoms: Results from the randomized ProHOSP trial. Schuetz et al. Int J Cardiol. 2014 Aug 20;175(3):464-72. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.06.022. Epub 2014 Jun 27.